- Автор темы
- #1
Эндоскопия — процедура, которая у многих вызывает тревогу ещё до того, как человек увидит эндоскоп. Кто-то боится боли, кто-то — наркоза, кто-то стесняется задать неудобные вопросы.
Чтобы разобраться в тонкостях процедуры, мы собрали 10 самых неловких, странных и даже пугающих вопросов — и задали их врачу-эндоскописту клиники DocMed и спикеру конференции Docted Леониду Киму.
Леонид Ким
Врач-эндоскопист клиники DocMed.
1. Почему вы выбрали профессию эндоскописта?
Вообще, эндоскопист — это уникальная специальность. Она, на самом деле, мало где представлена. Даже за рубежом, в странах СНГ, например в том же Казахстане, нет отдельной специальности «врач-эндоскопист». В России так сложилось исторически, что её выделили, но люди попадают сюда, как правило, случайно. Я — в том числе.Во многих специальностях есть элементы эндоскопии: в гинекологии — гистероскопия, в урологии — цистоскопия. Но многие не знают, что существует отдельная специальность — врач-эндоскопист, который занимается исследованием органов ЖКТ и дыхательной системы.
Ты начинаешь работать эндоскопистом и только потом понимаешь, что в медицинском вузе многие моменты из профессии были упущены. Эндоскопические методы упоминаются вскользь — на терапии, на гастроэнтерологии: есть гастро‑, колоно‑, бронхоскопия.
В этой сфере есть два направления — диагностическое и терапевтическое (лечебное, оперативное). А эндоскопистами, как правило, становятся врачи после хирургической ординатуры, которые прошли первичную переподготовку в течение четырёх месяцев. Но есть и отдельная двухгодичная ординатура. Когда-то эта специальность показалась мне очень интересной именно потому, что в ней сочетаются и диагностика, и хирургия. Можно оперировать через естественные отверстия организма, внутри просвета — без внешних разрезов. Это удаление раннего рака, извлечение камней из жёлчных протоков, стентирование и так далее. Много разных манипуляций.
Я попал в специальность после ординатуры по детской хирургии. В то время в России как раз началась большая программа по онкологической помощи и онкоцентры и онкологические диспансеры стали хорошо финансироваться. А в нашем городе было сильное эндоскопическое отделение в областном онкодиспансере. Там я прошёл стажировку и решил, что буду связывать свою жизнь с этой сферой.
2. Эндоскопия — это всегда больно?
Осмотр полостей тела с помощью эндоскопа — это не больно, но неприятно. Среди пациентов распространено мнение, что колоноскопия гораздо болезненнее, чем гастроскопия. На самом деле всё наоборот. При гастроскопии выражен рвотный рефлекс, потому что эндоскоп находится в области гортаноглотки, а эта зона очень чувствительная.Даже несмотря на то что мы используем лидокаин в виде спрея, чтобы снизить чувствительность, всё равно многим пациентам крайне трудно пройти гастроскопию без наркоза. Особенно это касается молодых пациентов и тех, кто проходит процедуру впервые: у них, как правило, выраженный рвотный рефлекс, они начинают паниковать, срыгивают воздух, боятся задохнуться. Процедура неприятная, и многое зависит не только от врача, но и от поведения самого пациента.
Если человек очень тревожный, лучше провести исследование под седацией. Я вообще за то, чтобы гастроскопия проводилась под наркозом. Исключение — пожилые пациенты с ослабленными рефлексами, которые действительно хорошо переносят процедуру. Но это редкость.
Если обследуемому неприятно, врач это чувствует — мы ведь тоже люди, нам становится жалко пациента. Иногда из-за этого хочется побыстрее закончить исследование, что неправильно. Поэтому под седацией осмотр проходит качественнее. Врачу нужно ввести эндоскоп, отмыть желудок и двенадцатиперстную кишку, раздуть их воздухом или углекислым газом. Последний переносится легче, но, к сожалению, есть не во всех больницах.
Раздувание желудка — не самая приятная часть: у всех людей есть свой порог, при котором начинается срыгивание. Мы стараемся подбирать баланс, но полностью этого избежать невозможно. Качественная гастроскопия должна длиться минимум 5–7 минут. А если нужно брать биопсию — из желудка, пищевода или двенадцатиперстной кишки, то исследование может занять 15–20 минут.
Миф о «гастроскопии за минуту» — это вредное заблуждение. Если вас посмотрели за минуту — это плохо. За это время ничего нельзя нормально рассмотреть. Исключение — контрольное исследование, которое выполняется тем же врачом, что и первичная гастроскопия, когда нужно оценить только одно конкретное место.
Теперь про колоноскопию. В большинстве случаев её можно провести безболезненно — и здесь очень многое зависит от врача. Методика введения эндоскопа крайне важна. К сожалению, не все специалисты владеют хорошей техникой — тогда кишка перерастягивается, образуются петли и именно это вызывает боль.
Основная боль при колоноскопии возникает на этапе введения эндоскопа. Мы должны пройти от прямой кишки до купола слепой кишки, и желательно заглянуть в подвздошную. Все неприятные ощущения возникают именно на этом пути. Кстати, все эндоскопические исследования проводятся «на выходе»: сначала доходим до самой глубокой точки, а потом — во время извлечения эндоскопа — тщательно осматриваем слизистую.
Итак, причина боли номер один — неправильная техника введения. Вторая причина — это особенности пациента. Если были множественные операции на брюшной полости (особенно у женщин — на матке, яичниках), могут образоваться спайки. Это такие фиброзные тяжи, которые фиксируют органы. И даже при правильной технике прохождение эндоскопа вызывает натяжение этих спаек, что сопровождается острой болью. Иногда боль бывает настолько сильной, что пациенту невозможно провести исследование без седации. А в редких случаях — даже с ней.
Поэтому, если у вас были множественные операции на органах малого таза, я бы рекомендовал седацию. Люди часто боятся наркоза, особенно боятся не проснуться. Это один из самых частых страхов. Но на самом деле процедура очень безопасна.
Используется, как правило, один препарат — пропофол. Он действует мгновенно: пациент засыпает за считаные секунды, даже не успевает что-то сказать. Просыпается так же быстро — через 5–10 минут после окончания процедуры человек уже может садиться и воспринимать информацию.
И главное: под одной седацией можно провести и гастроскопию, и колоноскопию. Это очень удобно.
3. Можно ли порвать кишечник эндоскопом?
К сожалению, да: можно порвать кишечник эндоскопом. Но не только кишечник: можно повредить пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку. Любой полый орган, с которым мы работаем, теоретически можно повредить.Если говорить про колоноскопию, риск перфорации очень низкий — от 0,006 до 0,6%, то есть от одного случая на 16 000 до шести на 1 000 обследований. Он выше при терапевтических процедурах, когда мы не просто осматриваем, а удаляем что-то, например полипы. Биопсия сюда не относится — она не вызывает серьёзных травм. Иногда при биопсии может повредиться мелкий сосуд, и тогда бывает кровотечение, но это не так страшно.
Вообще, в эндоскопии есть два основных осложнения: кровотечение и перфорация (отверстие в стенке органа). И они бывают двух типов: непосредственные (когда мы видим их прямо во время процедуры) и отсроченные (которые проявляются спустя время, после извлечения эндоскопа). С непосредственными осложнениями мы справляемся сразу, а отсроченные тяжелее: пациент может какое-то время с ними ходить, и врач заметит их лишь при появлении симптомов.
Перфорации могут возникать и при обычной диагностической колоноскопии. В основном это связано с неправильной техникой введения. Если у пациента, например, выраженный спаечный процесс, большие дивертикулы, воспаление или просвет кишки сужен, изменён. В такой ситуации нельзя «дожимать» эндоскоп, чтобы любой ценой дойти до конца, — это прямой путь к перфорации.
Нужно вовремя остановиться, рекомендовать лечение, а исследование повторить позже. То же самое касается пациентов с обострением воспалительных заболеваний кишечника — язвенного колита, болезни Крона. При выраженном воспалении стенка кишки структурно изменена, очень уязвима — риск перфорации сильно выше.
Злокачественные опухоли тоже меняют структуру стенки кишки, и при колоноскопии в таких случаях риск возрастает. Главная задача эндоскописта — не форсировать события. Иногда лучше остановиться и не доводить исследование до конца.
Хороший эндоскопист всегда держит в голове возможные риски и знает, как с ними бороться. Тогда процедура будет безопасной. Главное — не бояться, а просто выбирать специалиста, которому доверяешь.
4. Почему для эндоскопии нужна тщательная подготовка?
Если коротко — потому что от подготовки напрямую зависит качество исследования. Особенно это касается колоноскопии. В кишечнике всё должно быть идеально чисто — иначе мы просто ничего не увидим.Для гастроскопии всё проще. Нужен только голод в течение 6–8 часов. Сейчас стало больше пациентов, которые принимают препараты вроде «Оземпика» — они замедляют моторику желудка, и тогда обычных 6–8 часов голода недостаточно. Таким людям может понадобиться голод до 16–18 часов или даже пропуск инъекции. Если этого не учитывать — в желудке будет еда и исследование не получится.
Иногда перед гастроскопией за 1–2 часа можно выпить воду с симетиконом — веществом, которое помогает убрать пузырьки газа и пены. Это улучшает визуализацию. Но даже если слизь или слюна всё же есть, их можно отмыть прямо во время процедуры. А вот с кишкой так не получится.
Колоноскопия требует особенно тщательной подготовки. Главное — это питание. За несколько дней нужно исключить продукты с клетчаткой: овощи, фрукты, хлеб с семечками, любые ягоды. Эти мелкие частицы долго эвакуируются из кишки и мешают обзору. Эндоскоп может даже засориться, и тогда его придётся чистить прямо в процессе.
Также стоит отменить препараты железа и активированный уголь. Они могут образовать чёрную взвесь и мешать осмотру. Пациентам с хроническими запорами нужно начинать подготовку заранее — за 5 дней, а не за 3 — и принимать дополнительные слабительные по рекомендации врача.
Важно понимать: перед колоноскопией голодать не нужно. Это распространённый миф. Некоторые пациенты ничего не едят 2–3 дня, но не пьют раствор — и в итоге приходят голодные, но неготовые.
Для подготовки используются специальные слабительные растворы. Они создают эффект «клизмы через рот»: жидкость не всасывается, а выводится из организма через задний проход, захватывая всё ненужное. Чем больше жидкости выпито — тем лучше подготовка.
Растворы неприятны на вкус, поэтому есть лайфхаки: охладить, пить через трубочку, пить медленно и небольшими порциями. Особенно это важно для мужчин — они часто пьют залпом, и это заканчивается тошнотой и рвотой.
Раствор всегда разводится в воде и запивается прозрачной жидкостью: водой, некрепким чаем, прозрачным соком. Бульон уже считается едой, он оставляет жирную плёнку и портит качество подготовки.
А вот клизмы делать не нужно, это устаревший подход. При нормальной подготовке растворами в процедуре нет необходимости. Исключение — только если есть отключённые участки кишки, например при наличии стомы. Но это обсуждается индивидуально.
Если вам где-то по-прежнему рекомендуют клизмы — это повод насторожиться. Лучше пройти исследование в учреждении, где соблюдают современные стандарты подготовки.
5. Бывает ли эрекция во время гастро- или колоноскопии? Или газы, отрыжка? Или опорожнение кишечника?
Про эрекцию — никогда не сталкивался. Даже не задумывался об этом до вопроса. Мы туда особо не смотрим, так что, может, что-то и было, но в практике такого не помню.Опорожнение кишки случиться тоже не может, если подготовка была тщательно выполнена. Максимум, что может остаться, — это водичка в просвете, и мы во время процедуры её удаляем с помощью специального отсоса через эндоскоп.
Газы могут отходить, отрыжка может быть — и под наркозом, и без наркоза. Физиология такая, что при достижении определённого давления в полом органе газ компенсаторно сбрасывается наружу. Так что такое случается, да.
Часто женщины спрашивают, можно ли делать гастро- и колоноскопию во время менструации. Можно, но мы рекомендуем в этом случае использовать не прокладки, а тампоны. Они никак не мешают прохождению колоноскопа.
6. Зачем вообще нужно вводить что-то в тело, если уже давно есть МРТ и фМРТ?
МРТ и КТ — это, конечно, отличные методы диагностики. Они неинвазивные, то есть не требуют проникновения в тело. При подозрении на что-то серьёзное, особенно при первичном обследовании, диагностику можно начинать именно с них.Но у них есть ограничения. Во-первых, они не всегда позволяют точно определить, что это за образование. А эндоскопия даёт возможность не только увидеть его «вживую», но и сразу взять биопсию — то есть кусочек ткани для анализа. Более того, в ряде случаев мы можем сразу удалить образование, не прибегая к дополнительным операциям.
Это большое преимущество. Потому что большинство образований в ЖКТ требуют морфологического подтверждения — а это возможно только при биопсии. Плюс есть состояния, которые вообще не видно на МРТ или КТ. Например, при кровотечении источник можно обнаружить только при помощи эндоскопа. Даже если вы что-то увидите на МРТ — всё равно пойдёте к эндоскописту.
Поэтому неинвазивные методики никогда не заменят полностью инвазивные, такие как эндоскопия.
7. Правда ли, что для эндоскопии могут использовать специальную капсулу с камерой?
Да, существует капсульная эндоскопия. Человек глотает капсулу, в которой установлены одна, две или даже три камеры. Она проходит через весь желудочно-кишечный тракт и делает снимки.
У капсулы есть свои ограничения. Если она что-то находит, всё равно нужно делать полноценную эндоскопию, чтобы подтвердить диагноз или провести лечение. При кровотечении, например, капсула не позволяет остановить его — нужно вмешательство.
Кроме того, капсула может пропустить мелкие полипы. Особенно сложно ей зафиксировать патологию в желудке: это крупный орган, и капсула проходит его слишком быстро. Поэтому качественно увидеть можно только грубые изменения.
Капсулу в основном используют для диагностики заболеваний тонкой кишки. Это «белое пятно» в эндоскопии: во время гастроскопии мы видим начальный отдел тонкой кишки — двенадцатиперстную кишку, а во время колоноскопии — только терминальный отдел подвздошной кишки. А вот всё остальное — длинный участок, который трудно обследовать. Там помогают капсулы или такие методы, как МР-энтерография и КТ-энтерография.
При обнаружении патологии в тонкой кишке нужен специальный эндоскоп — энтероскоп, с помощью которого можно обследовать всю тонкую кишки. Однако такие случаи достаточно редки.
То есть капсула — это полезный инструмент, но она не заменяет обычную эндоскопию. Может быть, в будущем появятся капсулы с манипуляторами, которые смогут брать биопсию, и тогда, возможно, что-то изменится. Но пока это скорее дополнительный метод, а не альтернатива.
8. Какие странные предметы вы находили во время эндоскопии?
Находил муху в пищеводе и осу с пчелой — уже неживых — в толстой кишке. Мы, эндоскописты, такие находки обычно не извлекаем, потому что смысла в этом нет. Паразитов находим часто, в основном остриц.Одна из самых запомнившихся находок — вставной зуб в куполе слепой кишки. Пожилой пациент проглотил его и не мог найти две недели. Он был без наркоза, повезло. Мы с ним сразу обсудили ситуацию, он попросил достать зуб. Мы его извлекли, помыли и вернули владельцу.
По скорой помощи часто поступают пациенты с инородными телами в прямой кишке. Стандартная история: «Я не знаю, как оно туда попало». Обычно таких пациентов направляют на колоноскопию. Если предмет можно достать — отлично. Но бывает, он слишком большой или гладкий, и тогда без операции не обойтись.
Многое зависит от того, сколько времени предмет провёл внутри. Иногда пациенты ходят с ним по 2–3 дня. Врачи сначала делают рентген, чтобы исключить перфорацию, потом колоноскопию. И если не получается достать — тогда уже хирургия.
9. Как долго эндоскоп может находиться внутри?
Процедура не ограничена по времени. Эндоскоп может находиться внутри пациента сколько угодно — никакого вреда для здоровья это не принесёт.Если мы находим большое образование, особенно с подозрением на озлокачествление, и можем убрать его эндоскопически, то должны удалить его единым блоком. Для этого отделяем слизистый и подслизистый слой от мышечного, используем специальные ножи и колпачки. И вот на то, чтобы аккуратно удалить такое образование, иногда уходит от 6 до 12 часов. Но само нахождение эндоскопа внутри безопасно.
Застрять эндоскоп тоже не может. Если уж он прошёл в одну сторону, назад мы его точно вытащим. В литературе описаны крайне редкие случаи, но они скорее исключение из правил.
Что касается обычной продолжительности процедуры, качественная гастроскопия должна длиться не менее 5–7 минут. Качественная колоноскопия — не менее 15 минут. Причём для гастроскопии считают время с момента введения, а для колоноскопии — время извлечения эндоскопа после достижения купола слепой кишки. До купола можно дойти за минуту, а можно идти 20 — всё зависит от анатомии и сложности. Но само исследование должно быть неспешным, чтобы не упустить важного.
10. Как пациенту вести себя, чтобы врачу было проще проводить эндоскопию?
Желательно заранее подготовиться и взять с собой все предыдущие эндоскопические исследования — хотя бы самые последние. Если ранее выполнялась биопсия, надо принести протокол исследования.Также важно, чтобы на гастро- или колоноскопию вас направил врач. То есть иметь с собой направление и протокол того специалиста, который назначил исследование. У всех эндоскопических процедур есть строгие показания, и просто так, для «проверки желудка», делать их не стоит. У исследования должна быть цель — тогда оно принесёт максимум пользы.
Во время процедуры, если вы проходите её без наркоза, важно не паниковать, не волноваться, быть позитивно настроенным. Особенно при гастроскопии — спокойно дышать, не задерживать дыхание, не делать глотательных движений. Это помогает снизить рвотные позывы и облегчает работу врачу. Во время процедуры медсестра и врач всегда подсказывают, как себя вести.
При колоноскопии от пациента почти ничего не требуется: просто лежать. Иногда просят повернуться на бок или на спину. Специальных указаний по поведению нет. Главное — сохранять спокойствие.
И ещё один момент: не нужно выдёргивать эндоскоп руками. Иногда пациенты в панике начинают это делать. Ну и, конечно, не надо кусать эндоскоп — такое тоже бывает. В остальном — просто слушайте врача, и всё пройдёт хорошо.